ทําไมประกันถึงให้สํารองจ่ายก่อน

ทำไมประกันสุขภาพถึงต้องสำรองจ่ายก่อน? ไขข้อข้องใจและวิธีหลีกเลี่ยง

การทำประกันสุขภาพคือการวางแผนอนาคตเพื่อรับมือกับค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดฝันจากอาการเจ็บป่วยต่างๆ แต่หลายครั้งที่เราพบว่า แม้จะมีประกันสุขภาพแล้วก็ยังต้อง “สำรองจ่าย” ค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แล้วค่อยนำเอกสารไปเบิกคืนภายหลัง สร้างความสงสัยและอาจทำให้รู้สึกว่าประกันไม่ตอบโจทย์อย่างที่คิด บทความนี้จะมาไขข้อข้องใจว่าทำไมถึงเกิดกรณีเช่นนี้ และมีวิธีใดบ้างที่เราสามารถหลีกเลี่ยงการสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้

เหตุผลหลักที่ทำให้ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล:

• การตรวจสอบสิทธิ์และความคุ้มครอง: โรงพยาบาลจำเป็นต้องตรวจสอบสิทธิ์และความคุ้มครองของเรากับบริษัทประกันก่อนที่จะอนุมัติการรักษาแบบไม่ต้องสำรองจ่าย (Fax Claim) กระบวนการนี้อาจต้องใช้เวลา โดยเฉพาะอย่างยิ่งนอกเวลาทำการ หรือในกรณีที่ข้อมูลในระบบของบริษัทประกันยังไม่อัปเดต
• เงื่อนไขความคุ้มครองที่ซับซ้อน: กรมธรรม์ประกันสุขภาพแต่ละแบบมีความคุ้มครองและเงื่อนไขที่แตกต่างกันไป บางรายการอาจไม่ครอบคลุม หรือมีวงเงินจำกัด ทำให้ต้องสำรองจ่ายส่วนเกินก่อน แล้วค่อยเบิกคืนในส่วนที่ประกันครอบคลุม
• สถานะกรมธรรม์ที่ไม่ปกติ: หากเราค้างชำระเบี้ยประกัน หรือกรมธรรม์อยู่ในช่วงผ่อนผัน (Grace Period) บริษัทประกันอาจไม่อนุมัติการเคลมทันที ทำให้เราต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนจนกว่าสถานะกรมธรรม์จะกลับมาเป็นปกติ
• โรงพยาบาลไม่อยู่ในเครือข่าย (Non-Network): โรงพยาบาลที่ไม่ใช่คู่สัญญากับบริษัทประกัน (Non-Network) ส่วนใหญ่มักจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลก่อน แล้วจึงนำเอกสารไปเบิกคืนจากบริษัทประกันเอง
• การรักษาบางประเภทที่ไม่สามารถเคลมได้ทันที: การรักษาบางประเภท เช่น การทำฟัน การตรวจสุขภาพประจำปี หรือการรักษาที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า (Pre-Authorization) อาจไม่สามารถเคลมได้ทันที ทำให้ต้องสำรองจ่ายไปก่อน

วิธีหลีกเลี่ยงการสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล:

• ตรวจสอบสถานะกรมธรรม์เป็นประจำ: ก่อนเข้ารับการรักษาพยาบาลทุกครั้ง ควรตรวจสอบสถานะกรมธรรม์ประกันสุขภาพของตนเอง เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีการค้างชำระเบี้ยประกัน และกรมธรรม์อยู่ในสถานะปกติ
• เลือกโรงพยาบาลในเครือข่าย: เลือกเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลในเครือข่ายของบริษัทประกันที่เราทำประกันไว้ เพื่อความสะดวกในการใช้สิทธิ์ Fax Claim โดยไม่ต้องสำรองจ่าย
• ทำความเข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง: ศึกษาและทำความเข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันสุขภาพของตนเองอย่างละเอียด เพื่อทราบว่ารายการใดที่คุ้มครอง รายการใดที่ไม่คุ้มครอง และมีวงเงินจำกัดเท่าไร
• เตรียมเอกสารให้พร้อม: เตรียมเอกสารที่จำเป็นสำหรับการเคลมประกันให้พร้อม เช่น สำเนาบัตรประชาชน สำเนาบัตรประกันสุขภาพ และเอกสารทางการแพทย์อื่นๆ
• ติดต่อบริษัทประกันก่อนเข้ารับการรักษา: ในกรณีที่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่เครือข่าย หรือมีการรักษาที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า ควรติดต่อบริษัทประกันเพื่อขอคำแนะนำและตรวจสอบสิทธิ์ก่อนเข้ารับการรักษา
• ใช้แอปพลิเคชันของบริษัทประกัน: ปัจจุบันบริษัทประกันส่วนใหญ่มีแอปพลิเคชันที่ช่วยให้เราสามารถตรวจสอบข้อมูลกรมธรรม์ ตรวจสอบรายชื่อโรงพยาบาลในเครือข่าย และยื่นเคลมออนไลน์ได้ง่ายขึ้น

สรุป:

ถึงแม้ว่าการสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลอาจสร้างความไม่สะดวก แต่การทำความเข้าใจถึงสาเหตุและรู้วิธีหลีกเลี่ยง จะช่วยให้เราสามารถใช้ประโยชน์จากประกันสุขภาพได้อย่างเต็มที่ และลดภาระค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นลงได้ การวางแผนและการเตรียมพร้อมที่ดี จึงเป็นกุญแจสำคัญในการใช้ประกันสุขภาพให้คุ้มค่าที่สุด