Hvad skal der stå på en lægeerklæring?

Den perfekte lægeerklæring: Klarhed, præcision og relevans

En lægeerklæring er et vigtigt dokument, der kan have betydelige konsekvenser for patienten. Det er derfor essentielt, at den er udfyldt korrekt, præcist og med den nødvendige omhu. Denne artikel giver et indblik i, hvad der bør stå på en lægeerklæring, og hvordan man sikrer, at den lever op til de højeste standarder.

Grundlæggende elementer i en lægeerklæring:

Kernen i enhver god lægeerklæring er klarhed og præcision. Lægen skal tydeligt adskille forskellige typer af information og kun inkludere relevante oplysninger. Her er de vigtigste elementer:

• Identifikation: Lægeerklæringen skal klart identificere patienten (navn, CPR-nummer) og den udstedende læge (navn, adresse, telefonnummer, autorisationsnummer).
• Dato og formål: Datoen for udstedelsen er afgørende. Formålet med attesten skal angives præcist. Hvorfor skal attesten bruges? Er det til sygedagpenge, en forsikringssag, eller noget helt tredje?
• Undersøgelsens beskrivelse: En klar beskrivelse af undersøgelsen, herunder dato og eventuelle anvendte undersøgelsesmetoder (f.eks. røntgen, blodprøver), er nødvendig.
• Objektive observationer: Dette er lægens egne observationer under undersøgelsen. Det kan være beskrivelser af symptomer, fysiske fund (f.eks. hævelse, rødme), eller resultater af diagnostiske tests. Disse observationer skal være objektive og præcise.
• Anamnese (patientens historie): Patientens beskrivelse af sine symptomer og sygdomshistorie er vigtig information, men skal klart adskilles fra lægens egne observationer. Lægen kan med fordel notere sig, at informationen er “ifølge patienten” eller “anført af patienten.”
• Information fra andre kilder: Hvis der er anvendt information fra andre læger, sygehusjournaler eller andre kilder, skal dette tydeligt angives.
• Diagnose: Den medicinske diagnose skal angives klart og præcist. Hvis der er differentialdiagnoser (mulige diagnoser), skal de også nævnes.
• Prognose: En vurdering af den forventede udvikling af patientens tilstand (prognose) kan være relevant, afhængigt af formålet med attesten.
• Behandlingsplan: Hvis relevant, skal den aktuelle eller planlagte behandling beskrives.
• Funktionsevne og begrænsninger: Attesten skal beskrive patientens funktionsevne og eventuelle begrænsninger, der er relateret til deres helbredstilstand. Dette er især vigtigt i forbindelse med sygedagpenge, forsikringssager eller vurdering af arbejdsdygtighed.
• Lægens vurdering og konklusion: En sammenfatning af lægens vurdering, der relaterer sig direkte til attestens formål. Konklusionen skal være baseret på alle de ovenstående informationer.
• Underskrift og stempel: Lægeerklæringen skal være underskrevet af lægen og forsynet med lægens stempel.

Vigtige overvejelser:

• Relevans: Kun information, der er relevant for attestens formål, skal inkluderes. Undgå unødvendige detaljer, der ikke bidrager til den overordnede forståelse.
• Objektivitet: Undgå subjektive vurderinger og følelsesladede udtryk. Lægeerklæringen skal være baseret på fakta og medicinsk vurdering.
• Formularattester: Hvis der anvendes en formularattest (f.eks. fra en forsikring), skal spørgsmålene besvares præcist og udtømmende. Undlad at tilføje irrelevante oplysninger, medmindre det er absolut nødvendigt for at give et fuldstændigt billede.
• Patientens samtykke: Vær opmærksom på reglerne om patientens samtykke til udlevering af helbredsoplysninger.
• Opbevaring: Lægeerklæringen skal opbevares sikkert og i overensstemmelse med gældende lovgivning om persondata.

Eksempel på formulering:

I stedet for at skrive “Patienten virkede meget nedtrykt,” kan man skrive: “Patienten angav at have oplevet nedsat stemningsleje i de seneste to uger og viste tegn på træthed under konsultationen.”

Konklusion:

En god lægeerklæring er karakteriseret ved klarhed, præcision, relevans og objektivitet. Ved at følge disse retningslinjer kan læger sikre, at deres lægeerklæringer er korrekte, informative og hjælper med at træffe de rigtige beslutninger i forbindelse med patientens behandling eller sagsbehandling. Det er essentielt, at lægen husker sin rolle som en objektiv observatør og rapporterer fakta baseret på observation og patientens beskrivelse.