Hvem har journalpligt?

Journalpligt: Et delt ansvar i sundhedsvæsenet

Journalpligt i sundhedsvæsenet er ikke blot en juridisk forpligtelse, men en hjørnesten i patientsikkerhed og god behandling. Det er dog en misforståelse at tro, at ansvaret alene hviler på den enkelte sundhedsperson. Sandheden er mere nuanceret og involverer et delt ansvar, der strækker sig fra den individuelle medarbejder til den overordnede ledelse.

På det individuelle plan er det utvetydigt, at alle sundhedspersoner har journalpligt. Dette betyder, at hver enkelt sygeplejerske, læge, fysioterapeut, ergoterapeut og alle andre med direkte patientkontakt har pligt til at dokumentere relevant information om patientens tilstand, behandling og forløb. Denne dokumentation skal være fyldestgørende, præcis og objektiv, så den giver et retvisende billede af patientens situation og den udførte indsats. Manglende eller mangelfuld journalføring kan få alvorlige konsekvenser, både for patienten og den ansvarlige sundhedsperson.

Men den individuelle journalpligt er kun én del af ligningen. Det overordnede ansvar for en velfungerende journalføringspraksis ligger hos den daglige ledelse. De har en nøglefunktion i at skabe de rammer, der sikrer korrekt og effektiv dokumentation. Dette ansvar omfatter flere vigtige elementer:

• Tilvejebringelse af nødvendige ressourcer: Ledelsen skal sikre, at der er adgang til et effektivt journalsystem, den nødvendige software og hardware, samt tilstrækkelig tid til journalføring. Overbelastning og mangel på ressourcer er ofte en væsentlig årsag til mangelfuld journalføring.

• Uddannelse og oplæring: Personalet skal have den fornødne viden og de nødvendige færdigheder til korrekt journalføring. Det kræver løbende oplæring og supervision i brugen af journalsystemet og principperne for god dokumentationspraksis.

• Etablering af klare retningslinjer: Der skal udarbejdes klare retningslinjer for journalføring, der er let tilgængelige for alle medarbejdere. Disse retningslinjer skal omfatte både indhold og format for journalnotater, og de skal være i overensstemmelse med gældende lovgivning og etiske retningslinjer.

• Kvalitetskontrol og supervision: Ledelsen har ansvar for at sikre kvaliteten af journalføringen gennem regelmæssig kontrol og supervision. Dette kan omfatte stikprøvekontrol af journaler, feedback til medarbejdere og løbende forbedring af journalføringsprocesserne.

Kort sagt er journalpligt i sundhedsvæsenet et delt ansvar. Den enkelte sundhedsperson har den individuelle forpligtelse til at dokumentere korrekt, mens den daglige ledelse har det overordnede ansvar for at skabe de nødvendige rammer og sikre en velfungerende journalføringspraksis. Kun gennem et stærkt samarbejde og et fælles fokus på korrekt journalføring kan vi sikre en høj grad af patientsikkerhed og en effektiv sundhedssektor.