Wie hoch ist die Rückerstattung bei einem Wahlarzt?

Die Rückerstattung bei Wahlärzten: Ein komplexes Thema

Die Frage nach der Rückerstattung bei Wahlärzten ist alles andere als einfach und hängt von verschiedenen Faktoren ab. Die pauschale Aussage “10-20% Rückerstattung” ist zwar weit verbreitet, greift aber zu kurz und kann zu falschen Erwartungen führen. Um Klarheit zu schaffen, müssen wir die einzelnen Aspekte genauer beleuchten.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV):

Die GKV erstattet im Falle eines Besuchs bei einem Wahlarzt nur einen Teil der Kosten. Die oft genannte Spanne von 10-20% ist ein grober Richtwert und gilt nur für die sogenannten “erstattungsfähigen Leistungen”. Das bedeutet, die Kasse zahlt nur für Leistungen, die auch von einem Vertragsarzt der GKV erbracht werden könnten. Wurde eine Leistung erbracht, die über den Leistungskatalog der GKV hinausgeht (z.B. spezielle, nicht-erstattungsfähige Untersuchungsmethoden), wird diese in der Regel gar nicht erstattet.

Die Höhe der Erstattung hängt zudem von mehreren Faktoren ab:

• Der Leistung: Untersuchungen, Behandlungen und Medikamente haben unterschiedliche Erstattungssätze.
• Der Gebührenordnung: Die Abrechnung erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die GKV hat eigene Bewertungseinheiten (Punkte), die in einen Geldbetrag umgerechnet werden. Die Erstattungshöhe richtet sich nach diesen Punkten und den jeweiligen Festlegungen der Krankenkasse.
• Der Krankenkasse: Auch wenn die gesetzlichen Vorgaben weitgehend identisch sind, können einzelne Kassen in ihren internen Richtlinien geringfügige Unterschiede aufweisen.

Wichtig: Es ist nicht ausreichend, lediglich die Rechnung einzureichen. Es ist zwingend erforderlich, vor dem Besuch des Wahlarztes die Notwendigkeit und die voraussichtlichen Kosten mit der Krankenkasse abzuklären. Eine vorherige Genehmigung (sog. “Kostenzusage”) kann im Einzelfall erforderlich sein, um die Erstattung zu sichern. Ohne diese kann die Erstattung ganz oder teilweise abgelehnt werden.

Die private Krankenversicherung (PKV):

Im Gegensatz zur GKV übernehmen private Krankenversicherungen in der Regel die Kosten eines Wahlarztes vollständig – vorausgesetzt, die Behandlung ist medizinisch notwendig und im Rahmen des Versicherungsvertrages abgedeckt. Auch hier ist es jedoch ratsam, im Vorfeld mit der Versicherung Kontakt aufzunehmen, um eventuelle Einschränkungen oder Besonderheiten des eigenen Tarifs zu klären.

Fazit:

Die Rückerstattung bei einem Wahlarzt ist kein automatischer Prozess und hängt stark von der Art der Versicherung, den erbrachten Leistungen und den internen Richtlinien der jeweiligen Krankenkasse ab. Eine umfassende Beratung bei der Krankenkasse vor dem Arztbesuch ist unerlässlich, um unliebsame Überraschungen im Nachhinein zu vermeiden. Die Annahme einer pauschalen Rückerstattung von 10-20% ist irreführend und kann zu erheblichen finanziellen Verlusten führen. Nur eine detaillierte Aufklärung durch die Krankenkasse bietet die nötige Sicherheit.