Was erfährt die Krankenkasse vom Arzt?

Was die Krankenkasse wirklich vom Arzt erfährt: Ein Blick hinter die Kulissen der Abrechnung

Die Frage, welche Informationen die Krankenkasse im Rahmen der ärztlichen Behandlung erhält, beschäftigt viele Patienten. Schließlich geht es um sensible Daten, die die eigene Gesundheit betreffen. Die Antwort ist komplex und hängt stark vom jeweiligen Kontext und dem Abrechnungssystem ab. Während oft von einer umfassenden Transparenz ausgegangen wird, ist die Realität in Deutschland differenzierter.

Der Weg der Information: Von der Arztpraxis zur Krankenkasse

Grundsätzlich gilt: Die direkte Kommunikation zwischen Arzt und Krankenkasse ist auf das absolute Minimum beschränkt. Der Großteil der Abrechnungsprozesse läuft über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Diese spielen eine zentrale Rolle als Mittler zwischen den Ärzten und den Krankenkassen.

Die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigung (KV)

Die KV ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts und vertritt die Interessen der niedergelassenen Ärzte gegenüber den Krankenkassen. Sie sammelt die Abrechnungsdaten der Ärzte, prüft diese und leitet sie anonymisiert an die Krankenkassen weiter.

Was die Krankenkasse konkret erfährt

Die Informationen, die die Krankenkasse erhält, sind primär für die Abrechnung relevant. Das bedeutet, sie beinhalten:

• Diagnosen (ICD-10-Codes): Die international standardisierten ICD-10-Codes geben Auskunft über die gestellte Diagnose. Diese Codes sind jedoch oft sehr allgemein gehalten und lassen keine Rückschlüsse auf den individuellen Krankheitsverlauf oder die Schwere der Erkrankung zu.
• Leistungen (EBM-Ziffern): Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) legt fest, welche Leistungen der Arzt erbracht hat. Anhand der EBM-Ziffern kann die Krankenkasse nachvollziehen, welche Untersuchungen durchgeführt, welche Medikamente verordnet und welche Behandlungen angewendet wurden.
• Allgemeine Patientendaten: Dazu gehören Name, Geburtsdatum, Versichertennummer und Geschlecht des Patienten. Diese Daten sind notwendig, um die Abrechnung dem jeweiligen Versicherten zuzuordnen.

Was die Krankenkasse nicht erfährt

Es ist wichtig zu betonen, dass die Krankenkasse keine Einsicht in die detaillierte Krankengeschichte des Patienten hat. Sie erfährt beispielsweise nicht:

• Detaillierte Beschreibungen der Symptome: Die Krankenkasse erhält keine Informationen über die Art und Weise, wie der Patient seine Beschwerden schildert.
• Persönliche Informationen: Informationen über das soziale Umfeld, die Lebensgewohnheiten oder die psychische Verfassung des Patienten werden nicht an die Krankenkasse weitergegeben, es sei denn, sie sind direkt relevant für die Behandlung und werden in Form einer entsprechenden Diagnose (ICD-10-Code) dokumentiert.
• Details der Arzt-Patienten-Beziehung: Die Vertraulichkeit des Arzt-Patienten-Verhältnisses wird gewahrt.

Datenschutz und Anonymisierung

Die Datenübertragung erfolgt in der Regel pseudonymisiert. Das bedeutet, dass die Daten zunächst mit einer eindeutigen Kennung versehen werden, die es der Krankenkasse ermöglicht, die Abrechnung dem jeweiligen Versicherten zuzuordnen, ohne jedoch direkt auf den Namen des Patienten zugreifen zu können. Die eigentliche Zuordnung erfolgt dann über einen separaten Schlüssel, der bei der Krankenkasse verwahrt wird.

Warum die Krankenkasse diese Informationen benötigt

Die Krankenkassen benötigen diese Informationen, um:

• Die erbrachten Leistungen zu bezahlen: Die Abrechnung der Ärzte basiert auf den EBM-Ziffern und den Diagnosen.
• Die Qualität der Versorgung zu sichern: Die Krankenkassen analysieren die Abrechnungsdaten, um Trends zu erkennen und die Qualität der Versorgung zu verbessern.
• Statistiken zu erstellen: Die Krankenkassen nutzen die Daten, um Statistiken über die Gesundheit der Bevölkerung zu erstellen. Diese Statistiken dienen als Grundlage für politische Entscheidungen und die Planung der Gesundheitsversorgung.

Die Unsicherheit der Abrechnung für Ärzte

Wie im einleitenden Absatz erwähnt, verläuft das Abrechnungssystem für die Ärzte indirekt über die KV. Die tatsächliche Vergütung auf Basis des EBM wird erst mit zeitlicher Verzögerung ausgezahlt. Dies führt zu einer Unsicherheit bezüglich des Einkommens, die erst nach mehreren Monaten Klarheit schafft. Diese Unsicherheit ist ein wichtiger Aspekt des Gesundheitssystems, der oft übersehen wird.

Fazit

Die Krankenkasse erhält Informationen über Diagnosen und erbrachte Leistungen, um die Abrechnung zu ermöglichen, die Qualität der Versorgung zu sichern und Statistiken zu erstellen. Dabei wird jedoch darauf geachtet, die Privatsphäre des Patienten zu schützen und nur die notwendigen Informationen weiterzugeben. Die detaillierte Krankengeschichte und persönliche Informationen bleiben dem Arzt-Patienten-Verhältnis vorbehalten. Trotzdem ist es wichtig, sich bewusst zu sein, welche Informationen im Rahmen der Behandlung an die Krankenkasse gelangen und wie diese genutzt werden. Transparenz und Aufklärung sind hierbei essentiell, um Vertrauen in das Gesundheitssystem zu stärken.