Hva skal ikke stå i en pasientjournal?

Hva hører ikke hjemme i en pasientjournal? Grensen mellom relevant informasjon og unødvendig støy

Pasientjournalen er et kritisk verktøy i helsevesenet, en felles hukommelse som skal sikre kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen. Den inneholder viktige opplysninger om pasientens helsehistorie, undersøkelser, diagnoser, behandling og annen relevant informasjon. Men like viktig som å vite hva som skal stå i en pasientjournal, er det å være bevisst på hva som ikke hører hjemme der. Å fjerne unødvendig “støy” sikrer at de essensielle opplysningene er lett tilgjengelige og forståelige.

Selv om pasientjournalen skal gi et helhetlig bilde, er det visse typer informasjon som kan være irrelevant, skadelig eller direkte upassende å inkludere. Her er noen eksempler:

1. Spekulasjoner og ubegrunnede antakelser: Journalen skal i hovedsak bestå av objektive observasjoner og dokumenterte fakta. Subjektive meninger, løse spekulasjoner eller ubegrunnede antakelser om pasientens motivasjon eller personlighet hører ikke hjemme her. Det er viktig å skille mellom det som er observert og det som er antatt.

2. Irrelevant personlig informasjon: Detaljer om pasientens privatliv som ikke har direkte relevans for helsetilstanden eller behandlingen bør unngås. Dette inkluderer informasjon om politisk tilhørighet, religiøse overbevisninger, seksuell orientering (med mindre det er relevant for behandlingen), eller andre personlige forhold som ikke påvirker helsetjenesten. Vær oppmerksom på personvern og taushetsplikt.

3. Skjellsord, nedsettende kommentarer og subjektive vurderinger av pasienten: Pasientjournalen skal være skrevet i en profesjonell og respektfull tone. Nedsettende kommentarer, skjellsord eller subjektive vurderinger av pasientens personlighet eller livsstil er aldri akseptabelt. Husk at pasienten har rett til innsyn i sin journal, og at språkbruken skal reflektere etisk forsvarlig praksis.

4. Intern kommunikasjon som ikke er relevant for pasientbehandlingen: E-poster eller interne notater som inneholder praktiske avtaler om vaktlister, intern diskusjon om organisatoriske forhold eller andre interne saker, skal ikke inkluderes i pasientjournalen. Kun kommunikasjon som direkte omhandler pasientens helse og behandling er relevant.

5. Informasjon som er tydelig feilaktig eller utdatert, og som ikke er korrigert: Hvis en feil oppdages i journalen, skal den rettes opp umiddelbart. Gammel informasjon som er erstattet av ny, og som ikke lenger er relevant, bør slettes eller tydelig merkes som utdatert. Å la feilaktig eller utdatert informasjon ligge kan føre til misforståelser og feilbehandling.

6. Informasjon som er innhentet ulovlig eller i strid med etiske retningslinjer: Dette inkluderer informasjon som er innhentet uten pasientens samtykke (når samtykke er nødvendig), eller informasjon som er skaffet til veie på en måte som bryter med personvernlovgivningen.

Betydningen av transparens og faglig uenighet:

Det er viktig å understreke at dokumentasjon av faglig uenighet er essensielt og aldri skal sensureres av den journalansvarlige. Uenighet om diagnose, behandlingsmetoder eller andre faglige vurderinger er en naturlig del av helsevesenet, og å dokumentere disse diskusjonene gir et verdifullt grunnlag for refleksjon og kvalitetsforbedring. Det gir også pasienten en mulighet til å forstå de ulike vurderingene som er gjort.

Konklusjon:

En velholdt pasientjournal er et viktig redskap for god pasientbehandling. Ved å være bevisst på hva som ikke hører hjemme der, kan vi sikre at journalen er oversiktlig, relevant og respektfull. Å fjerne unødvendig støy gir bedre oversikt, reduserer risikoen for misforståelser og bidrar til en mer effektiv og sikker helsetjeneste. Dette, kombinert med åpenhet rundt faglig uenighet, skaper en kultur for læring og forbedring i helsevesenet.