高額医療費は申請しなくても戻ってくる？

高額医療費は申請しなくても戻ってくる？知っておくべき落とし穴と賢い活用法

「高額医療費は申請しなくても戻ってくる」という情報は、半分正しく、半分誤りです。確かに、高額療養費制度は条件を満たせば自動的に適用されるケースもありますが、申請を怠ると払い戻しを受けられないケースや、本来受けられるはずの金額よりも少ない金額しか戻ってこないケースも存在します。

この記事では、高額療養費制度の基本的な仕組みから、自動適用されるケース、申請が必要なケース、そして制度を賢く活用するためのポイントを解説します。

高額療養費制度の基本：上限額を超えた医療費が払い戻される仕組み

高額療養費制度とは、1ヶ月の医療費が自己負担限度額を超えた場合に、その超過分を払い戻してくれる制度です。自己負担限度額は、年齢や所得によって異なります。

たとえば、70歳未満で標準報酬月額が28万円以上53万円未満の方の場合、自己負担限度額は80,100円＋（総医療費－267,000円）×1%となります。つまり、総医療費が100万円だった場合、自己負担限度額は約87,000円となり、差額の913,000円が払い戻される可能性があります。（あくまで概算です。詳細は厚生労働省のウェブサイトなどで確認してください。）

自動的に適用されるケースと申請が必要なケース

健康保険組合や共済組合によっては、高額療養費の対象となる医療費を自動的に計算し、払い戻しを行ってくれる場合があります。これは、医療機関からのレセプト情報に基づき、保険者が自動的に計算を行うためです。しかし、これはあくまで一部のケースであり、以下の場合は申請が必要となります。

• 異なる医療機関での受診: 同じ月内に複数の医療機関を受診した場合、医療機関間で情報が連携されないため、合算して高額療養費を申請する必要があります。
• 同一医療機関でも入院と外来で別計算となる場合: 同じ医療機関でも、入院と外来の医療費は別々に計算されるため、それぞれが自己負担限度額を超える場合に申請が必要です。
• 家族の医療費を合算する場合: 同一世帯の家族の医療費を合算して高額療養費を申請する場合、申請が必要です。
• 70歳未満の場合: 70歳未満の方は、原則として申請が必要です。

申請を怠るとどうなる？払い戻しを受け損ねるリスク

高額療養費の申請には時効があり、診療を受けた月の翌月から2年以内に申請する必要があります。申請を怠ると、払い戻しを受けられるはずだった金額が消滅してしまう可能性があります。特に、複数の医療機関を受診したり、家族の医療費を合算したりする場合は、申請を忘れないように注意が必要です。

賢く高額療養費制度を活用するために

• 限度額適用認定証の活用: 入院や手術など、高額な医療費が発生することが予想される場合は、事前に限度額適用認定証を申請しておきましょう。これにより、医療機関での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。
• 領収書は必ず保管: 申請の際に必要となる場合がありますので、医療機関の領収書は必ず保管しておきましょう。
• 所属する健康保険組合・共済組合への確認: 高額療養費の申請方法や、自動適用されるかどうかは、所属する健康保険組合や共済組合によって異なります。事前に確認しておくことをおすすめします。
• 高額療養費制度以外の制度も検討: 高額療養費制度以外にも、医療費控除や傷病手当金など、医療費負担を軽減するための制度があります。これらの制度も併せて検討することで、より効果的に医療費を抑えることができます。

まとめ

高額療養費制度は、高額な医療費負担を軽減するための重要な制度です。自動適用されるケースもありますが、申請が必要なケースも存在します。申請を怠ると、払い戻しを受け損ねるリスクもあるため、制度の内容を理解し、正しく活用することが重要です。ご自身の状況に合わせて、適切な手続きを行い、賢く制度を活用しましょう。