Wat valt er onder incident?

Incidenten in de Zorg: Meer dan alleen Schade

In de complexe wereld van de gezondheidszorg is perfectie een streven, maar helaas niet altijd de realiteit. Onbedoelde gebeurtenissen, beter bekend als incidenten, komen voor en zijn een onvermijdelijk onderdeel van de praktijk. Het is cruciaal om te begrijpen wat precies onder de noemer “incident” valt, zodat we effectief kunnen leren van fouten en de kwaliteit van de zorg continu kunnen verbeteren.

Een incident in de zorg is veel meer dan alleen een gebeurtenis die daadwerkelijk schade bij een patiënt veroorzaakt. Het omvat een breder spectrum aan situaties, waarbij de nadruk ligt op de mogelijke impact op de patiëntveiligheid en de algehele kwaliteit van de geleverde zorg.

Wat valt er nu precies onder een incident?

De definitie van een incident in de zorg omvat de volgende elementen:

• Onbedoelde gebeurtenis: Het gaat om gebeurtenissen die niet opzettelijk plaatsvinden, maar het gevolg zijn van een onvoorziene samenloop van omstandigheden, menselijke fouten, systeemfouten of andere factoren.

• Schade daadwerkelijk veroorzaakt: Dit is de meest duidelijke vorm van een incident. Hierbij heeft een gebeurtenis direct geleid tot fysiek, psychisch of materieel letsel bij de patiënt. Denk bijvoorbeeld aan een verkeerde dosering medicatie die resulteert in complicaties, een val door een onveilige omgeving of een infectie als gevolg van onvoldoende hygiëne.

• Potentieel tot schade: Een cruciaal aspect van de incidentdefinitie is de potentie tot schade. Dit betekent dat ook gebeurtenissen die, ondanks dat ze geen directe schade hebben veroorzaakt, wél de mogelijkheid hiertoe hadden, als incident worden beschouwd. Stel je voor dat een patiënt bijna een verkeerde medicatie krijgt toegediend, maar de fout op tijd wordt ontdekt. Ondanks dat de patiënt geen schade heeft ondervonden, is de potentie tot schade aanwezig en moet de gebeurtenis als een incident worden gemeld en geanalyseerd.

• “Bijna-incidenten”: Deze categorie omvat situaties die dicht bij een daadwerkelijk incident kwamen, maar door een gelukkige samenloop van omstandigheden, alertheid van medewerkers of andere factoren zijn voorkomen. Het analyseren van deze “bijna-incidenten” is van onschatbare waarde, omdat ze vaak zwakke plekken in systemen en processen blootleggen.

• Negatieve invloed op de kwaliteit van zorg: De kern van de incidentdefinitie is de negatieve impact op de kwaliteit van de zorg. Dit betekent dat elke gebeurtenis die afwijkt van de beoogde zorgverlening en de potentie heeft om de uitkomsten voor de patiënt te beïnvloeden, als een incident kan worden beschouwd.

Waarom is dit belangrijk?

Het breed definiëren van incidenten in de zorg is essentieel voor het bevorderen van een leercultuur. Door niet alleen te focussen op gebeurtenissen die daadwerkelijk schade veroorzaken, maar ook op potentieel schadelijke situaties en “bijna-incidenten”, creëren we een omgeving waarin openheid en rapportage worden gestimuleerd. Het analyseren van deze incidenten stelt zorgverleners in staat om:

• Risico’s te identificeren: Systematisch onderzoek van incidenten helpt bij het identificeren van patronen en onderliggende oorzaken die de patiëntveiligheid in gevaar brengen.

• Verbeteringen te implementeren: Door te leren van incidenten kunnen zorginstellingen gerichte maatregelen nemen om processen te verbeteren, fouten te voorkomen en de veiligheid van patiënten te waarborgen.

• Een open cultuur te bevorderen: Een open en transparante cultuur waarin het melden van incidenten wordt aangemoedigd, zorgt ervoor dat problemen sneller aan het licht komen en opgelost kunnen worden.

Kortom, het correct definiëren en erkennen van incidenten in de zorg is een cruciale stap in de richting van veiliger, betere en meer patiëntgerichte zorg. Door de focus te verleggen van het toewijzen van schuld naar het leren van fouten, kunnen we de kwaliteit van de zorg continu verbeteren en de veiligheid van onze patiënten waarborgen.