Wann kann die Krankenkasse Krankengeld verweigern?

Wenn das Krankengeld ausbleibt: Wann die Krankenkasse die Zahlung verweigern kann

Krankengeld ist eine wichtige finanzielle Stütze für Arbeitnehmer, die aufgrund von Krankheit arbeitsunfähig sind. Es soll den Verdienstausfall kompensieren, der entsteht, wenn man seiner Arbeit nicht nachgehen kann. Doch nicht immer zahlt die Krankenkasse das Krankengeld auch tatsächlich. Es gibt eine Reihe von Gründen, warum eine Krankenkasse die Zahlung verweigern oder einstellen kann. Es ist wichtig, diese Gründe zu kennen, um sich im Zweifelsfall richtig zu verhalten und seinen Anspruch durchzusetzen.

Formale Gründe für die Ablehnung:

Oftmals liegt die Ursache für eine Verweigerung in formalen Fehlern oder Versäumnissen. Hier sind einige der häufigsten Beispiele:

• Unvollständige oder fehlerhafte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU): Die AU-Bescheinigung ist das Fundament für den Krankengeldanspruch. Sie muss vollständig ausgefüllt und korrekt sein. Fehlen Angaben zum Arbeitgeber, zur Diagnose (in verschlüsselter Form) oder ist das Datum falsch, kann dies zur Ablehnung führen. Achten Sie daher genau darauf, dass der Arzt alle Felder korrekt ausfüllt und Sie die Bescheinigung umgehend an die Krankenkasse weiterleiten.
• Verspätete Einreichung der AU: Die AU-Bescheinigung muss in der Regel innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit bei der Krankenkasse vorliegen. Verspätete Einreichung kann zur Ablehnung des Krankengeldes für den verspäteten Zeitraum führen. Einige Krankenkassen zeigen sich hier kulanter, aber verlassen sollte man sich darauf nicht.
• Fehlende oder unzureichende Angaben zur Tätigkeit: Die Krankenkasse muss wissen, welcher Tätigkeit der Versicherte nachgeht, um beurteilen zu können, ob er arbeitsunfähig ist. Eine unzureichende Beschreibung der Tätigkeit auf der AU-Bescheinigung kann zu Nachfragen und im schlimmsten Fall zur Ablehnung führen.

Ausschlussgründe nach dem Sozialgesetzbuch (SGB):

Neben formalen Gründen gibt es auch gesetzliche Ausschlussgründe, die im Sozialgesetzbuch (SGB) verankert sind:

• Anspruch während der Lohnfortzahlung: Während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit erhält der Arbeitnehmer in der Regel Lohnfortzahlung vom Arbeitgeber. Erst nach Ablauf dieser Frist beginnt der Anspruch auf Krankengeld.
• Kein Anspruch für geringfügig Beschäftigte mit reduziertem Beitragssatz: Wer als geringfügig beschäftigt gilt und einen reduzierten Beitragssatz zahlt, hat in der Regel keinen Anspruch auf Krankengeld.
• Familienversicherte: Personen, die über ihre Familienangehörigen (z.B. Ehepartner oder Eltern) mitversichert sind, haben keinen eigenen Anspruch auf Krankengeld.
• Ausschöpfung der maximalen Bezugsdauer: Das Krankengeld wird maximal für 78 Wochen innerhalb von drei Jahren für dieselbe Krankheit gezahlt. Nach Ablauf dieser Frist entfällt der Anspruch, es sei denn, es liegt eine neue Krankheit vor.
• Bezug von anderen Sozialleistungen: Wer bereits andere Sozialleistungen bezieht, die den Verdienstausfall kompensieren (z.B. Übergangsgeld oder Arbeitslosengeld), hat in der Regel keinen Anspruch auf Krankengeld.

Weitere Gründe für eine Verweigerung:

• Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit: Die Krankenkasse kann die Arbeitsunfähigkeit anzweifeln, wenn sie beispielsweise widersprüchliche Informationen erhält oder den Eindruck hat, dass die Arbeitsunfähigkeit nicht gerechtfertigt ist. In solchen Fällen kann die Krankenkasse eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) anordnen.
• Verstoß gegen Mitwirkungspflichten: Versicherte sind verpflichtet, an Maßnahmen zur Wiederherstellung ihrer Arbeitsfähigkeit mitzuwirken. Verweigert man beispielsweise die Teilnahme an einer Reha-Maßnahme, kann die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes einstellen.

Was tun bei einer Ablehnung?

Wenn die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes verweigert, ist es wichtig, Ruhe zu bewahren und die Ablehnung genau zu prüfen.

1. Ablehnungsbescheid sorgfältig lesen: Der Ablehnungsbescheid muss die Gründe für die Ablehnung detailliert darlegen.
2. Begründung prüfen: Überprüfen Sie, ob die genannten Gründe stichhaltig sind. Sind die Angaben korrekt? Haben Sie tatsächlich gegen Mitwirkungspflichten verstoßen?
3. Widerspruch einlegen: Wenn Sie mit der Ablehnung nicht einverstanden sind, haben Sie die Möglichkeit, innerhalb einer bestimmten Frist (in der Regel ein Monat) Widerspruch einzulegen. Der Widerspruch sollte schriftlich erfolgen und die Gründe, warum Sie die Ablehnung für unrechtmäßig halten, detailliert darlegen. Legen Sie alle relevanten Unterlagen (z.B. ärztliche Atteste, Gutachten) bei.
4. Beratung in Anspruch nehmen: Holen Sie sich gegebenenfalls Unterstützung von einem Fachanwalt für Sozialrecht oder einer Verbraucherberatung. Diese können Ihnen helfen, Ihren Fall zu beurteilen und Ihre Rechte durchzusetzen.

Fazit:

Der Anspruch auf Krankengeld ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft. Es ist wichtig, diese Voraussetzungen zu kennen und alle erforderlichen Unterlagen vollständig und rechtzeitig einzureichen. Bei einer Ablehnung sollte man die Gründe sorgfältig prüfen und gegebenenfalls Widerspruch einlegen. Im Zweifelsfall ist es ratsam, sich professionelle Hilfe zu suchen.