Wer prüft die Arbeitsunfähigkeit?

Wer prüft die Arbeitsunfähigkeit? Ein Blick hinter die Kulissen der AU

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU), umgangssprachlich auch Krankschreibung genannt, ist ein vertrauenserfüllter Akt zwischen Arzt und Patient. Doch hinter diesem scheinbar einfachen Dokument steckt ein komplexes System von Kontrollen, das Missbrauch vorbeugen und die Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sichern soll. Die Frage, wer diese Kontrollen tatsächlich durchführt, ist daher von großer Bedeutung.

Im Kern liegt die Verantwortung bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Gemäß § 275 Sozialgesetzbuch V (SGB V) ist sie zur Prüfung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen verpflichtet. Diese Prüfpflicht umfasst jedoch nicht jede einzelne AU, sondern konzentriert sich auf Risikofälle und statistische Auffälligkeiten. Die Krankenkassen setzen dabei verschiedene Methoden ein:

• Stichprobenkontrollen: Ein zufälliges Auswählen von AU-Bescheinigungen dient der allgemeinen Qualitätssicherung und dem Aufdecken von systematischen Unregelmäßigkeiten.
• Datenanalyse: Die Krankenkassen analysieren die Daten der eingereichten AU-Bescheinigungen, um auffällige Muster zu identifizieren. Hierbei spielen Faktoren wie die Häufigkeit von Arbeitsunfähigkeiten bei einem Versicherten, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit oder die Diagnose eine Rolle.
• Zusammenarbeit mit Ärzten: Bei Unstimmigkeiten oder Verdachtsmomenten kontaktieren die Krankenkassen die behandelnden Ärzte, um die medizinische Begründung der Arbeitsunfähigkeit zu klären. Ein offener Dialog und die Bereitstellung weiterer Informationen sollen Missverständnisse aufklären.

Kommt es trotz dieser Maßnahmen zu medizinischen Unklarheiten, die eine fundierte Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit erschweren, können ärztliche Gutachten in Auftrag gegeben werden. Diese werden in der Regel von unabhängigen Gutachtern erstellt, die über eine umfassende Expertise im jeweiligen Fachgebiet verfügen. Das Gutachten dient der objektiven Bewertung der medizinischen Situation und soll Klarheit über die Rechtmäßigkeit der AU schaffen. Es geht dabei nicht primär um die Beurteilung des Charakters des Versicherten, sondern um die medizinisch begründete Notwendigkeit der Arbeitsunfähigkeit.

Die Kontrolle der AU-Bescheinigungen ist ein sensibles Thema, das den Schutz der Versicherten mit dem Schutz des Systems in Einklang bringen muss. Durch die Prüfmechanismen der GKV wird einerseits der Missbrauch von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen verhindert und andererseits sichergestellt, dass Versicherte bei tatsächlicher Erkrankung die notwendige Unterstützung erhalten. Das System lebt vom Vertrauen, doch dieses Vertrauen muss durch transparente und effiziente Kontrollmechanismen gestützt werden. Die Kontrolle dient somit nicht der Überwachung, sondern der Sicherung des solidarischen Systems der gesetzlichen Krankenversicherung.